Воронкообразная деформация грудной клетки 1 и 2 степени

Показания и противопоказания

Ориентируясь на показания и предварительный диагноз, пациенту может быть назначен обзорный или локальный снимок. В первом случае удается рассмотреть все органы грудной клетки: дыхательные пути, лимфотические узлы, кровеносные сосуды, дыхательное горло и его ветви, легкие и сердце. Локальный рентгеновский снимок дает представление о конкретном органе или его части. В таком случае очаг поражение визуализируется еще четче, что значительно повышает диагностическую ценность данного метода.


Рентгенография грудной клетки показана в таких случаях: совокупность симптомов, которая субъективно характеризуется ощущением нехватки воздуха, хронический кашель, выделение мокроты с примесями гноя, болевой синдром в грудной клетке, пережитые травмы, затронувшие грудину, лихорадочные состояния неясной этиологии.

Чем отличается флюорография от рентгена грудной клетки?

  • дискомфорт в грудине и верхних конечностях;
  • инфекционные заболевания;
  • механические повреждения позвоночного столба;
  • подозрение на онкопатологию;
  • врожденное, приобретенное или посттравматическое искривление позвоночника;
  • аномалии развития скелета.

Не рекомендуется проводить рентген людям, в состоянии эмоционального возбуждения и повышенной двигательной активности (качество снимков будет испорчено). Возрастных ограничений рентгенографическое исследование не имеет. О необходимости и целесообразности выполнения рентгена ребенку принимает решение педиатр, посоветовавшись с другими специалистами. Лучевые методы диагностики, проводимые детям, имеют свои особенности, о которых более подробно можно прочитать в этой статье.

Рентген — это далеко не единственным источником радиации, с которым приходится сталкиваться больным. В ходе исследований было подсчитано, что облучение, которое получает организм после одной порции во время рентгеновского исследования, равняется лучевой нагрузке, получаемой от обычного окружающего радиационного фона в течение 10 дней.

Клиника, диагностика

Внешние признаки воронкообразной грудной клетки характеризуются западением грудины и прилежащей части ребер (рис. 49). Дном воронки является тело грудины и мечевидный отросток, деформация ребер может быть выражена в различной степени и достигать уровня сосковых линий. Реберные дуги, как правило, деформированы, развернуты кпереди, эпигастральная область выбухает. Эпигастральный угол острый, мечевидный отросток недоразвит и часто повернут кпереди, у большинства детей отмечается сколиоз.

Как правило, деформация определяется сразу после рождения, при этом характерен симптом парадокса вдоха (западение грудины и ребер при вдохе), особенно заметный при крике и плаче. Примерно у половины больных по мере роста деформация прогрессирует, становится более за­метным вдавление грудины. В этих случаях дети отстают в физическом развитии, склонны к повторным воспалительным заболеваниям дыхатель­ных путей (катары, бронхиты, пневмонии); реже отмечаются стридорозное дыхание и дисфагические явления. В дошкольном и школьном воз­расте деформация становится выраженной, глубина и обширность ее в связи с ростом могут измениться, намечается грудной кифоз и боковые искривления позвоночника. Дети обычно имеют астеническую конститу­цию, у них отмечается повышенная утомляемость, одышка и тахикардия при физической нагрузке. Функциональные расстройства особенно выра­жены в тех случаях, когда воронкообразная деформация сочетается с болезнью Марфана — системным заболеванием, в основе которого лежит поражение соединительной ткани. У этих детей отмечаются особенно глубокие деформации грудной клетки, вслед­ствие неполноценности мезенхимальной ткани имеются подвывих и вывих хруста­ликов со снижением зрения, арахнодактилия, слабое развитие мышечной системы, разболтанность в суставах. Нередко на­блюдаются расслаивающая аневризма аорты, врожденные пороки сердца.

У значительной части детей при ворон­кообразной деформации грудной клетки жалоб и функциональных расстройств не отмечается, превалирует косметический дефект. Чем старше ребенок, тем сильнее развивается сознание физической непол­ноценности и дети стараются скрыть свой дефект.

Наряду с данными осмотра в диагно­стике имеют значение данные рентге­нологических методов исследования. Измеряется глубина воронки, путем ее за­полнения определяют объем углубления. При рентгенологическом исследовании в прямой проекции судят о степени смеще­ния сердца и органов средостения, изме­нениях в легких. В боковой проекции определяют выраженность деформа­ции, ориентируясь на расстояние между грудиной и позвоночником (рис. 50). Сердце обычно смещено влево и ротировано по часовой стрелке. Возможно смещение трахеи, реже — пищевода.

При наличии в анамнезе повторных бронхитов и пневмоний целесо­образно провести бронхографическое исследование. Бронхоэктазии выяв­ляются у 6% больных (Н. И. Кондрапгин, 1969).

Функциональные исследования внешнего дыхания и гемодинамики позволили выявить значительные изменения у детей с выраженной во­ронкообразной деформацией. Отмечено повышение венозного давления, тахикардия. При электрокардиографическом исследовании выявляются из­менение морфологии зубцов QRS и Р в правых грудных отведениях и инверсия зубца Т-III. У части больных отмечается снижение его вольтажа.

Нарушения внешнего дыхания зависят от выраженности деформации и заключаются в снижении ЖЕЛ, максимальной вентиляции легких (MBЛ), увеличения МОД и показателя потребления кислорода в минуту, коэффициент использования кислорода (КИО2) обычно снижен. Выявля­ются изменения кислотно-щелочного состояния (КЩС).

Классификация

Согласно индексу Гижицкой существует три степени груди сапожника:

  • I степень – расстояние от грудины до позвоночника в соотношении к наибольшей ширине грудной клетки составляет 1–0,8;
  • II степень – расстояние не превышает 0,7–0,5;
  • III степень – расстояние минимально, до 0,5.

При 1 степени и 2 степени хирургическое лечение не обязательно и выполняется, если патология доставляет пациенту психологический дискомфорт. У людей с 3 степенью ВДГК наблюдают выраженные функциональные изменения в работе дыхательной и кровеносной систем, а также сердца. Таким пациентам показана хирургическая коррекция патологии и сопутствующих дефектов.

Индекс Гижицкой лежит в основе классификаций Н. И. Кондрашина по форме деформации, степени ее выраженности и по клиническому течению заболевания.

В зависимости от клинического течения ВДГК бывает:

  • компенсированной – заболевание протекает без функциональных нарушений, единственная жалоба – неэстетический внешний вид углубления;
  • субкомпенсированной – патология сопровождается небольшими функциональными изменениями со стороны легких, бронхов и сердца;
  • декомпенсированной – деформация ярко выраженная, функциональные изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем значительные и могут угрожать жизни пациента.

В зависимости от формы Н. И. Кондрашин делит впалую грудь на три типа:

  • симметричный – дефект расположен ближе к центру грудины;
  • асимметричный – углубление находится ближе к правой или левой стороне грудной клетки;
  • плоско-вороночный – западение начинается на уровне сосковых линий и распространяется за их пределы, иногда дефект локализуется на уровне ключиц или второго ребра.

В зависимости от выраженности и глубины воронкообразного углубления патологию делят на три вида:

  • 1 степени – глубина западения не превышает 2 см, сердце в нормальном положении;
  • 2 степени – глубина воронки достигает 4 см, сердце смещено на 2–3 см влево, реже – вправо;
  • 3 степени – глубина дефекта превышает 4 см, сердце сильно смещено, есть функциональные нарушения.

В отдельную группу выделяют пациентов, у которых воронкообразная грудина возникла на фоне синдрома Марфана. У детей с раннего возраста формируется глубокое западение, патология сопровождается различными функциональными нарушениями.

Воронкообразную деформацию делят на сочетанную и не сочетанную. Сочетанный тип сопровождается другими патологиями. Не сочетанный протекает в легкой форме и чаще всего не требует экстренного хирургического лечения.

Клиническая картина воронкообразной грудной клетки в школьном возрасте

Изменения, вызванные деформа­цией, с возрастом становятся более выраженными. Ребенок начинает со­знавать свой косметический недостаток и старается скрыть его. Чем стар­ше ребенок, тем сильнее развивается сознание физической неполноцен­ности, что при определенных условиях может вести к изменению психики. Это обстоятельство, как указывают многие авторы (Ravitch, 1960; Schmitt. 1962, и др.), нередко является единственным показанием к оперативному лечению воронкообразной груди. Нарушение осанки усиливается, отчетливее выражен грудной кифоз, реже его сглаженность. У ряда больных отмечается значительное боковое искривление позвоночника, требующее в ряде случаев специального лече­ния (рис. 24). Дети с резко выраженными деформациями обычно пони­женного питания, с бледными кожными покровами.

3

Бронхоспирометрические исследования больных 17—28 лет, проведенные Hansen, Jacoby (1956), показали значительное увеличение после операции ЖЕЛ, максимальной вентиляции (предел дыхания) и потреб­ления О2.

Нарушение функции внешнего дыхания приводит к изменениям окис­лительно-восстановительных процессов в организме ребенка: дискорреляции углеводного, белкового, водно-солевого обменов, нарушению кислот­но-щелочного равновесия крови (И. А. Богданович, II. И. Кондрашип, 1969).

Смещение сердца влево зависит от выраженности и характера воронко­образного вдавления. При тяжелых деформациях левая граница сердца может заходить за переднюю подмышечную линию. Сердечный толчок разлитой и хорошо виден на боковой стенке вдавления. Почти у 2/з боль­ных, оперированных в клинике в этом возрасте, выслушивается акцент II тона на a. pulmonalis. У некоторых детей определяется систолический шум.

У детей старшего возраста и особенно у юношей могут наблюдаться приступы пароксизмальной тахикардии (Dorner, 1950). Артериальное давление обычно не изменено. У некоторых больных мы наблюдали разни­цу (±10—15 мм рт. ст.) в давлении на правой и левой руке. Венозное давление, по данным Н. И. Кондрашина и Л. Д. Суханова, у детей стар­шего возраста с резкими деформациями грудной клетки обычно повы­шено.

Проводимые электрокардиографические исследования позволяют в зна­чительной степени судить о влиянии воронкообразного вдавления на сердце. Следует отметить, что у детей школьного возраста не всегда мож­но выявить зависимость между тяжестью деформации и данными ЭКГ. Функциональные нарушения зависят не только от механических факто­ров сдавления, но и от изменения функции внешнего дыхания и обмен­ных процессов. Чем старше возраст больного, тем более отчетливо прояв­ляются эти изменения. Проведенные в клинике электрокардиографические исследования выявили у большей половины детей нарушения со стороны сердца. На полученных ЭКГ электрическая ось сердца была чаще смеще­на влево. У многих больных отмечалось снижение вольтажа зубцов, от­рицательный зубец Т и V3 и выраженные в различной степени мышечные изменения. Отмеченные в клинике изменения ЭКГ у детей с воронкообразной грудью совпадают с данными литературы. II. И. Кондрашин также указывает на частые (83,9%) отклонения оси сердца, нару­шения сократительной спо­собности миокарда, синусоидую тахикардию и аритмию.

Более отчетливые измене­ния ЭКГ наступают в юно­шеском возрасте. Bär, Zeilho­fe г и Heckel (1958) у поло­вины больных отметили от­клонение вектора QRS впра­во и неполный блок правой ножки пучка Гиса. Нередко они наблюдали отрицатель­ный зубец Т в V3 и V4 и вы­сокий зубец Р в стандартном отведении. Проведенное ав­торами зондирование сердца показало повышение давле­ния в правом предсердии и желудочке, а у 5 больных был отмечен диастолический спад давления в правом же­лудочке, патогномоничный для хронического слипчивого перикардита. Рентгенологическое обсле­дование больных с воронко­образной грудью является важным этапом. По снимкам, произведенным в боковой и передне-задней проекциях, при вертикальном положении ребенка можно определить сте­пень деформации, которую мы высчитываем по методике Gizycka (1962).

Степень деформации определяют отношением наименьшей высоты ретростерналь­ного пространства (видимое на боковых рентгенограммах расстояние между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвонков) к наибольшей высоте грудной клетки (измеряемой на снимках в передне-задней проекции; рис. 25). Для лучшего контрастирования вдавления на кожу ребенка по средней линии грудины мы наносим тонкую полоску цинковых белил от начала искривления до вершины мечевидного отростка. Полученное при делении частное больше 0,8 характеризует деформацию I степени, II степень — от 0,7 до 0,5 и III степень — менее 0,5.

Часто задаваемые вопросы (FAQ):

В чем причина появления ямки на груди у ребенка?

Воронкообразная деформация грудной клетки – это врожденная генетическая патология развития груднины, ребер и хрящей. У детей это обычно небольшая ямка, которая с ростом ребенка прогрессирует. Мы рекомендуем не спешить с оперативным лечением детей, наблюдаться у педиатора, ортопеда, хирурга.

На сколько эффективен Vacuum Bell при исправлении ВДГК?

Его эффективность трудно оценить, поскольку использование Vacuum Bell показано далеко не всем пациентам с ВГДК. Например, у женщин его использование крайне затруднительно. Vacuum Bell может несколько улучшить внешний вид грудной клетки и уменьшить воронку примерно на 30%.

Насколько эффективно ношение ортезов совместно с занятиями физическими упражнениями при ВДГК?

Ортезы являются эффективным способом исправления ВГДК у детей до 14 лет. Однако заниматься нужно регулярно и непрерывно не менее 2-х лет. Эта программа должна составляться индивидуально, под каждого пациента. К сожалению, в России такие программы пока только разрабатываются. Но зарубежный опыт показывает, что правильное применение ортезов помогает улучшить внешний вид воронки на 50-70%.


Как нужно вести себя перед предстоящей операций?

Рекомендации стандартные: не разрешается алкоголь и курение, лекарственные перпараты принимаются только по согласованию с врачом. Помимо прочего нужно будет сдать стандартные предоперационные анализы, пройти КТ-обследование грудной клетки или сделать рентген.

Какой наркоз используется при операции Насса?

Обычно используется внутривенный наркоз, при котором пациент спит. В конце операции, когда до последнего шва остается несколько минут, наркоз прекращается, чтобы пациент легче проснулся и начал сам дышать. Правда, впоследствии большинство пациентов этот момент не помнит.

Сколько длится операция Насса по исправлению деформации грудной клетки?

Операция Насса длится от 30 до 60 минут, в зависимости от степени деформации и, соответственно, количества устанавливаемых пластин – 1-2, 3. То есть операция, при которой коррекция проводится при помощи 1 пластины, занимает в среднем 30 минут.

Через какое время после операции можно выйти на работу/учебу?

В зависимости от типа работы. Если работа офисная, за компьютером, то через 1-1,5 месяца. Если работа сопровождается физической активностью, подъемом тяжестей, то не ранее, чем через 6 месяцев, или через 3 месяца, но со строго дозированными физическими нагрузками, оговоренными с Вашим врачом.

Через какое время после операции по Нассу я смогу заняться спортом?

Через 3 месяца после операции разрешены дозированные, согласованные с врачом нагрузки, а уже через 6 месяцев можно заниматься спортом в полную силу.

Сколько нужно находиться в клинике после операции по Нассу?

Пребывание в стационаре после операции обычно до 10 дней.

Из какого материала изготовлена пластина для коррекции воронкообразной груди?

Пластины сделаны из титана. Этот металл уникален тем, что обладает памятью формы и не окисляется.

Реагирует ли металлодетектор на установленную пластину?

Нет, металлодетекторы не реагируют на титан, так как он является парамагнетиком (слабомагнитным веществом). Если вы все же беспокоитесь – можно взять в клинике справку о том, что у вас установлены пластины. Сейчас делают много операций с установкой титановых элементов в различные участки тела, поэтому службы безопасности не будут удивлены.

Сколько пластин устанавливать при исправлении вогнутой грудной клетки?


В зависимости от степени деформации устанавливают от 1 до 3 пластин. Окончательное решение, сколько пластин ставить, принимается во время операции, когда уже образован доступ к ребрам. С одной пластиной послеоперационный период протекает немного легче, чем с двумя или тремя. Три пластины ставят достаточно редко.

Через какое время пластину нужно и можно извлекать?

Обычно пластины извлекают через 3-4 года. Здесь нет жестких критериев, но со временем пластина обрастает костной тканью и через несколько лет извлечь ее сложнее. Несмотря на молодость самого метода, уже есть пациенты, которые не извлекают пластину спустя 8 лет, аргументируя тем, что нет времени на операцию и восстановление. Это не совсем правильно. После того, как коррекция закончилась, швы рассосались, внутренние органы адаптировались, нужно убрать пластину. Грудь останется зафиксированной в нормальном положении. Во время операции по удалению пластины открывают пластину с обеих сторон, слегка разгибают по кривизне и вынимают. Процедура проходит под наркозом, в эпидуральной анестезии необходимости нет.

Лечение воронкообразной грудной клетки

Лечение могут осуществлять травматологи-ортопеды и торакальные хирурги. Консервативная терапия при данной патологии малоэффективна. Показанием к оперативному лечению являются нарастающие нарушения работы органов кровообращения и дыхания. Кроме того, иногда хирургическое вмешательство проводится для устранения косметического дефекта. Операции (кроме косметических) рекомендуют проводить в раннем возрасте, оптимальный период – 4-6 лет. Такой подход позволяет обеспечить условия для правильного формирования грудной клетки, предупредить развитие вторичных деформаций позвоночника и появление функциональных нарушений. Кроме того, дети лучше переносят хирургические вмешательства, их грудная клетка отличается повышенной эластичностью, и коррекция проходит менее травматично.

В настоящее время используется около 50 видов оперативных вмешательств. Все методики подразделяются на две группы: паллиативные и радикальные. Целью радикальных методов является увеличение объема грудной клетки, все они предусматривают стернотомию (рассечение грудины) и хондротомию (рассечение хрящевой части ребер). В процессе операции часть кости удаляют, а передние отделы грудной клетки фиксируют при помощи специальных швов, различных фиксаторов (спиц, пластин, алло- и аутотрансплантатов). Паллиативные вмешательства предусматривают маскировку дефекта без коррекции объема грудной полости. При этом в подфасциальное пространство вшиваются внегрудные силиконовые протезы.

Безусловным показанием к радикальному хирургическому лечению является деформация 3 степени, деформация 2 степени в стадии субкомпенсации и декомпенсации, резко выраженный сколиоз, синдром плоской спины, слипчивый перикардит, сердечно-легочная недостаточность и гипертрофия правого желудочка сердца. Перед операцией обязательно назначается комплексное обследование и проводится лечение хронических инфекционных заболеваний (бронхита, гайморита, хронической пневмонии и т. д.).

Показанием к паллиативному вмешательству являются 1 и 2 степень деформации. Паллиативные операции проводятся только взрослым, поскольку в процессе роста ребенка силиконовый протез может визуально «отслоиться» и косметический эффект хирургического вмешательства будет утрачен. Больным старше 13 лет с незначительной деформацией может быть проведена коррекция расположения реберных дуг – операция, при которой дуги отсекаются и крест-накрест фиксируются на передней поверхности грудины.

Для создания максимально благоприятных условий в послеоперационном периоде пациента помещают в отделение реанимации, где он находится в состоянии медикаментозного сна. При этом ведется тщательное наблюдение за состоянием органов грудной полости и функцией дыхательной системы. Для профилактики гипоксии проводят ингаляции кислорода через носовой катетер. Со 2-3 дня начинают занятия дыхательной гимнастикой. Через неделю назначают ЛФК и массаж.

Основные рентген-симптомы на снимках легких

Рентгенограмма легких в норме и при патологии может отличаться наличием лишь отдельных незначительных проявлений:

  1. Смещение или оттягивание трахеи кпереди, что часто случается при наличии воспалительной жидкости в плевральной полости (плеврит). Аналогичная картина наблюдается при пневмотораксе (скоплении воздуха под плеврой).
  2. Отклонение средостения при плевральном выпоте, напряженном пневмотораксе.
  3. Увеличение размеров сердца при застойной недостаточности.
  4. Усиление легочного рисунка в верхних долях – признаки туберкулеза.
  5. Горизонтальные на периферии легочной ткани на фоне скопления жидкости в ткани легких.
  6. Увеличение корней по типу «крыльев бабочки».
  7. Уменьшение прозрачности легочных полей на фоне воспалительных изменений в альвеолах при пневмонии.
  8. Увеличение корней на фоне повышения давления в малом круге кровообращения, а также при стенозе или недостаточности митрального клапана.
  9. Появление округлых теней на фоне корней может быть признаком расширенных лимфатических сосудов при туберкулезе, опухоли или саркоидозе.

Вышеописанные признаки на фоне патологии сможет заметить только квалифицированный врач-рентгенолог или человек с большим практическим опытом анализа снимков.

Таким образом, рентгенограмма легких является кладезю полезной информации о состоянии органов грудной клетки. Если научиться ее правильно читать, можно предотвратить развитие множества грозных осложнений и опасных заболеваний.

Корни лёгких и диафрагма на рентгене

На снимке диафрагма отображается снизу лёгочного поля и образует купол. Высоко стоит диафрагма в центральной части, а к периферии опускается, образуя углы — синусы. В норме купол диафрагмы находится на уровне пятого-шестого ребра. При глубоком вдохе она уплощается.

Корни лёгких при рентгенодиагностике увидеть проблематично, поскольку перекрываются тенью средостения. На снимке видимую часть делят на верхнюю, среднюю и нижнюю части.

Основную тень даёт лёгочная артерия и меньшую — вены, а контрастности изображению придают бронхи. Внешне корень лёгкого является целым сплетением сосудов и бронхов, которые и дают тень на снимке.

Симптомы и причины «груди сапожника»

У большинства детей с Pectus excavatum до подросткового возраста есть лишь минимальное углубление в середине грудной клетки. Однако у некоторых в подростковом возрасте глубина дефекта резко возрастает и продолжает нарастать в зрелом возрасте.

В тяжелых случаях деформация грудины может сдавливать легкие и сердце. Это приводит к следующим симптомам:

  • Снижение толерантности к физической нагрузке
  • Учащенное сердцебиение
  • Рецидивирующие инфекции дыхательных путей
  • Одышка или кашель
  • Боль в груди
  • Шумы в сердце
  • Хроническая усталость

Хотя точная причина воронкообразной деформации неизвестна, считается, что заболевание связано с дефектом некоторых генов, поскольку существует явная семейная предрасположенность.

Если глубина вдавливания грудины значительная — она мешает лёгким полностью расправляться при вдохе, это может провоцировать респираторные заболевания. Вогнутые внутрь кости сдавливают сердце, отталкивая его назад и влево, и мешая ему эффективно перекачивать кровь.

Дети, имеющие воронкообразную деформацию, нередко имеют и искривление осанки (обычно по типу сутулости), с расширением ребер и лопаток. Это приводит к выраженной застенчивости, низкой самооценке, отказу ребенка от занятий в бассейне и других занятиях, требующих раздевания и т.д.


С этим читают